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一文教你看懂報銷賬單

瀏覽次數:1959 作者: 記者 儲繼明 通訊員 趙燕 信息來源: 潁州晚報 發布時間:2019-11-04 09:30 字體大小:

    城鄉居民醫保參保人員就醫出院后,會涉及到醫保報銷。那么,醫保到底怎么報銷,報銷多少錢,實際應付多少錢呢?許多人對此還是分不清楚。記者結合一位患者的醫療補償結算單,請市醫保局相關科室負責人鄭紅艷予以解讀。

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    先附上一位患者的醫療補償結算單:里面“總費用”、“可報費用”、“新農合補償額”、“大病保險補償額”、“民政救助額”等欄目有一串串的數字。大家看了是不是有點“犯暈”?  

  暫時看不懂不要緊,先看看2019年度我市住院報銷政策,看過才能明白結算單中的內容。  

  前述就是我市2019年度城鄉居民醫保的住院報銷基本政策。看過是不是還是有點頭暈?不要緊。接下來,我們就結合住院報銷政策,解讀上面那份醫療補償結算單。  

  醫療補償結算單表中住院總費用106108.77元,其中可報銷費用(合規費用)91566.11元,城鄉居民醫保(新農合)報銷68675元,大病保險報銷19160.26元,醫療救助2611.6元。這些數字是怎么來的呢?  

  ■住院總費用指病人因生病導致住院產生的醫療費。  

  ■可報銷費用(合規費用)是根據醫保目錄等直接結算來的醫藥費、住院費等。  

  ■基本醫保(新農合)報銷。根據2019年普通住院醫保報銷政策,城鄉居民基本醫保基金報銷=(合規費用-起付線)×報銷比例,所以,城鄉居民基本醫保基金=〔91566.11(可報銷費用)-700(市醫院起付線)〕×75%=68675元,也就是報銷68675元。  

  ■報銷大病保險。大病保險報銷是指,一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。  

  這位患者城鄉居民基本報銷后,可以享受大病保險,根據大病保險政策,大病保險=(醫療總費用-基本醫保報銷-大病保險起付線-醫療機構起付線)×分段報銷比例。大病保險報銷額=〔106108.77元(住院總費用)-68675元(基本醫保報銷)-5500元(該患者為低保戶大病保險起付線減半,即1.1萬元×0.5)-700元(市醫院起付線)〕×60%(超出部分為起付線至5萬元段,分段報銷比例為60%)=19160.26元。  

  ■醫療救助報銷。因該群眾是低保戶,享受醫療救助待遇,醫療救助報銷=〔91566.11(可報銷金額)-68675(基本醫保)-19160.26(大病保險)〕×70%(合規住院自負費用救助比例不低于70%)=2611.60元。  

  因此該患者經過基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后,個人僅負擔106108.77元-68675元-19160.26元-2611.60元=15661.91元,實際報銷比例85.3%。  

  這下,你看明白了嗎?

  住院報銷政策  

  1.普通住院  

  參保居民在一級及以下醫療機構起付線200元,政策范圍內報銷比例85%;二級和縣級醫療機構起付線500元,政策范圍內報銷比例80%;三級(市屬)醫療機構起付線700元,政策范圍內報銷比例75%;三級(省屬)醫療機構起付線1000元,政策范圍內報銷比例70%。到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。  

  2.分娩住院  

  分娩(含剖宮產)住院定額補助800元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行,但不再享受定額補助。  

  大病保險  

  一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。  

  1.起付線  

  一個保險年度計1次起付線,大病保險起付線為1.1萬元。  

  2.報銷比例  

  大病保險起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5—10萬元段,報銷比例65%;10—20萬元段,報銷比例75%;20萬元以上段,報銷比例80%。  

  3.封頂線  

  大病保險封頂線30萬元。  

  醫療救助政策  

  救助對象包括最低生活保障對象;特困供養人員;農村建檔立卡貧困人口;低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人;因病致貧家庭重病患者(指因醫療費用支出超過家庭負擔能力,導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者);當地政府規定的其他特殊困難人員。  

  1.實施住院救助  

  對救助對象中的大病及重癥慢性病患者,視情實施醫前、醫中或醫后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種,可采取按病種付費等方式給予救助。  

  2.規范門診救助  

  重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療,且個人自負醫療費用較高的醫療救助對象。2019年,醫療救助對低保對象、特困供養人員在年度救助限額內,合規住院自負費用救助比例不低于70%。根據各縣市區實際住院救助年度限額為1-2萬元不等。


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